NO | JENIS MANFAAT | PLAN I | PLAN II | PLAN III | PLAN IV |
---|---|---|---|---|---|
I. | Penyakit-Penyakit Kritis | ||||
A. | PENYAKIT JANTUNG | ||||
1. | Pemeriksaan Treadmill, maks 2x / tahun | 200.000 | 250.000 | 300.000 | 350.000 |
2. | Pemeriksaan Echocardiografi, maks 1x / tahun | 500.000 | 550.000 | 600.000 | 700.000 |
3. | Pemeriksaan kateterisasi jantung, maks 1x / operasi jantung | 4.500.000 | 5.000.000 | 5.500.000 | 6.500.000 |
4. | Operasi Jantung (open heart surgery) | 20.000.000 | 25.000.000 | 30.000.000 | 35.000.000 |
B. | PENYAKIT GINJAL | ||||
1. | Haemodialisa / cuci darah per tindakan rutin | 800.000 | 850.000 | 900.000 | 1.000.000 |
2. | Alat dan Obat tindakan Haemodialisa | 200.000 | 200.000 | 200.000 | 200.000 |
C. | PENYAKIT KANKER | ||||
1. | Aspirasi dan Biopsy termasuk PA per tindakan, maks 2x / tahun | 500.000 | 550.000 | 650.000 | 700.000 |
2. | Radioterapi per kunjungan | 300.000 | 300.000 | 300.000 | 300.000 |
3. | Kemoterapi obat-obatan sitostatika oral dan injeksi per tahun | 1.500.000 | 1.750.000 | 2.000.000 | 2.250.000 |
II. | PEMERIKSAAN PERALATAN CANGGIH | ||||
1. | CT- Scanning dengan atau tanpa kontras per pemeriksaan, maks 2x / tahun | 1.000.000 | 1.000.000 | 1.000.000 | 1.000.000 |
2. | MS CT, maks 1x / tahun | 4.000.000 | 4.000.000 | 4.000.000 | 4.000.000 |
3. | 1. MRI (Magnetic Resonance Imaging), maks 1x / tahun | 1.850.000 | 1.850.000 | 2.000.000 | 2.000.000 |
4. | Pemeriksaan Mamografi | 200.000 | 250.000 | 300.000 | 350.000 |
5. | Pemeriksaan Ultra Sono Grafi ( USG ) Maks 2x / tahun | 400.000 | 400.000 | 400.000 | 400.000 |
6. | Endoscopy (termasuk Gastroscopy, Colonoscopy, Rectoscopy, Bronchoscopy dan semua yang masuk dalam endoscopy) per tindakan | 650.000 | 700.000 | 750.000 | 800.000 |
7. | Electro Cardio Grafi ( ECG ) | 80.000 | 80.000 | 80.000 | 80.000 |
8. | Electro Encephalo Grafi ( EEG ) | 250.000 | 300.000 | 350.000 | 400.000 |
9. | Pemeriksaan Laboratorium Lanjutan / Tindakan Canggih Lainnya | 500.000 | 500.000 | 500.000 | 500.000 |
III. | PELAYANAN MEDIS LAIN | ||||
1. | Foto Panoramic, maks 1x / tahun | 100.000 | 110.000 | 120.000 | 130.000 |
2. | Protesa & Mahkota Gigi / tahun | 1.000.000 | 1.100.000 | 1.200.000 | 1.300.000 |
3. | Operasi Gigi / Bedah Mulut, per tindakan | 1.000.000 | 1.000.000 | 1.000.000 | 1.000.000 |
4. | Fisioterapi / hari | 100.000 | 100.000 | 100.000 | 100.000 |
5. | Kunjungan rumah oleh Dr / perawat, maks 5x / pasca rawat inap | 100.000 | 100.000 | 100.000 | 100.000 |
6. | Penyuluhan Kesehatan dan Penyakit, Maks 2x / tahun | 400.000 | 400.000 | 400.000 | 400.000 |